引言

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，監(jiān)管要求不斷趨嚴(yán)的背景下，醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)不斷增加，醫(yī)院精細化運營離不開高效的管控模式的適配以及風(fēng)險管理的支撐。長期以來，我國醫(yī)院更加注重于提高醫(yī)療技術(shù)和擴大經(jīng)營規(guī)模，但對于醫(yī)院管控及運行的風(fēng)險重視程度不足，在決策過程中往往忽略了風(fēng)險的預(yù)防與管理。本篇作為醫(yī)院卓越運營管理之風(fēng)險管理篇，聚焦于公立醫(yī)院及醫(yī)療集團的風(fēng)險管控，分析醫(yī)院的發(fā)展趨勢以及其面臨的挑戰(zhàn)，探討風(fēng)險管理在醫(yī)院的卓越運營管理中是如何發(fā)揮作用的，希望能夠借此啟發(fā)讀者。

公立醫(yī)療與社會辦醫(yī)奮楫篤行，風(fēng)險管理及內(nèi)控體系助力高質(zhì)量發(fā)展

《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)院數(shù)量，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量，東部地區(qū)明顯多于中部、西部，城鎮(zhèn)醫(yī)療資源明顯多于農(nóng)村，基層診療能力不足問題凸顯。受政策影響，公立醫(yī)院數(shù)量受到壓縮呈逐年下降的趨勢，民營醫(yī)院數(shù)量不斷攀升，診療人次也不斷增長。

展開全文

目前公立醫(yī)院依舊是醫(yī)療供應(yīng)端的中堅力量。從醫(yī)院數(shù)量來看，雖然2021年民營醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)超過公立醫(yī)院，但是從診療人次、床位數(shù)量、整體規(guī)模的角度看，民營醫(yī)院的市場空間仍存在一定差距，擁有較大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

橫向視角

今天醫(yī)療行業(yè)在政策端、技術(shù)端、模式端都在發(fā)生悄然的變化。變化的背后凸顯了醫(yī)療風(fēng)險管理日益提升的需求：

政策端：

以疾病診斷相關(guān)分類（Diagnosis Related Groups, 簡稱DRGs）為主的支付方式改革和“帶量采購”等政策帶來醫(yī)療行業(yè)根本性變化，對醫(yī)療行業(yè)運營及商業(yè)模式帶來了一定沖擊，因而支付端及運營流程上新增的管理風(fēng)險應(yīng)及時納入考量；

醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加強，根據(jù)2023年全國醫(yī)療保障工作會議要求，將加大飛行檢查力度，各級飛檢力爭實現(xiàn)轄區(qū)全覆蓋。我們關(guān)注到諸多醫(yī)保常見的問題源于醫(yī)院內(nèi)部控制體系完善性不足，同時物資管理進銷存業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)亦把控不佳；

《關(guān)于開展緊密型城市醫(yī)療集團建設(shè)試點的通知》的發(fā)布，將加速推進優(yōu)質(zhì)資源下沉，構(gòu)建分級診療服務(wù)新格局，在緊密型醫(yī)聯(lián)體的指導(dǎo)精神下，未來針對人（醫(yī)務(wù)人員）、財（資金、收支、成本預(yù)算管控）、物（藥品、耗材、設(shè)備）的內(nèi)部控制體系構(gòu)建，將提出更高的要求。

技術(shù)端：

“后疫情”時代，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院蓬勃發(fā)展，從2018年出臺的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》，到2022年《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》，監(jiān)管日趨完善，為行業(yè)規(guī)范發(fā)展保駕護航。對于醫(yī)療集團及單體醫(yī)院而言，如何落實政策并確保流程運行通暢，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)聯(lián)體如何推進共建將成為后續(xù)工作重點；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)方面，電子病歷、線上處方、藥品配送等相應(yīng)配套的內(nèi)部控制體系亟需建立；

目前人工智能、AI、醫(yī)療大數(shù)據(jù)診療等新技術(shù)的應(yīng)用擴展了醫(yī)療服務(wù)的可及性，提升了診療效率。與此同時，我們也建議關(guān)注工具升級背后的數(shù)據(jù)安全隱患及患者隱私保護的應(yīng)對措施。

模式端：

伴隨著多家頭部企業(yè)及國資平臺進軍醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，中國版“HMO”以不同形態(tài)涌現(xiàn)，醫(yī)療+健康+藥品+保險多位一體形成閉環(huán)。通過線上線下一體化布局，一站式的健康管理服務(wù)，打造會員體系，提升用戶忠誠度及粘性。然而在模式變革的背后，對于整體運營及數(shù)字化轉(zhuǎn)型背后的流程、風(fēng)險管控也將提出更高的要求；

創(chuàng)新支付：以醫(yī)藥公司付費為主導(dǎo)，保險/保險科技公司作為執(zhí)行方，醫(yī)療集團/醫(yī)院作為場景載體，患者作為最終終端的創(chuàng)新支付模式已在市場興起，模式的創(chuàng)新也助力患者緩解醫(yī)療費用的負擔(dān)。然而醫(yī)療集團在應(yīng)用創(chuàng)新支付時對合規(guī)體系及實時的風(fēng)險監(jiān)控能力要求較高，需要建立完備的風(fēng)險處置及化解機制，保障醫(yī)療費用在線支付的安全性。

縱向視角

不同類型的醫(yī)療機構(gòu)面臨的風(fēng)險及挑戰(zhàn)不盡相同

?公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展下的風(fēng)險管理及內(nèi)控體系建設(shè)

2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提出了明確的指引和方向，從行業(yè)層面強調(diào)公立醫(yī)院的結(jié)構(gòu)優(yōu)化和轉(zhuǎn)型提效，從醫(yī)院自身角度強調(diào)質(zhì)量的提升和持續(xù)創(chuàng)新。因此，公立醫(yī)院亟待找到自身轉(zhuǎn)型的實施路徑，持續(xù)加強運營管理能力，緩解粗放式管理模式帶來的弊病和問題。

為了應(yīng)對持續(xù)深化的醫(yī)療監(jiān)管及行業(yè)競爭帶來的發(fā)展挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院首先應(yīng)對自身面臨的風(fēng)險進行有效的識別與評估，明確自身風(fēng)險的承受度，對醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)實施分析，綜合考慮不同風(fēng)險的危害程度以及其發(fā)生的概率，從而對高風(fēng)險領(lǐng)域重點關(guān)注并實施相應(yīng)管控。內(nèi)控管理作為緩解和應(yīng)對內(nèi)外部風(fēng)險、提高公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟業(yè)務(wù)管理水平的有效方式和途徑，通過優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理的制度和流程，明確各項業(yè)務(wù)的管控程序和標(biāo)準(zhǔn)，從而實現(xiàn)對重點環(huán)節(jié)的有效監(jiān)督，對于推動公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。

我們建議公立醫(yī)院需要基于《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》要求，推進相關(guān)風(fēng)險評估工作，針對2大層面，5大機制，12個重點業(yè)務(wù)，醫(yī)院管理層需每年開展風(fēng)險評估及內(nèi)控自評工作，定期更新并維護內(nèi)部控制體系完善性。

?整合資源，激發(fā)活力，一體化建設(shè)及合規(guī)體系助力社會辦醫(yī)行穩(wěn)致遠

伴隨著民營醫(yī)療集團下屬醫(yī)院數(shù)量的擴張，一體化運營管理迫在眉睫。從管控及治理架構(gòu)而言，集團采取的管控模式、管控手段、管控工具都需管理層考量并設(shè)計。各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全將成為民營醫(yī)療管理層需關(guān)注的重大風(fēng)險之一，故推行標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療臨床路徑勢在必行。

醫(yī)療布點規(guī)模化需考慮組織協(xié)同、集團與下屬單位的協(xié)同，故民營醫(yī)療集團供應(yīng)鏈風(fēng)險、系統(tǒng)協(xié)同性風(fēng)險亦不容忽視。

與此同時，近年來民營醫(yī)療機構(gòu)需要在走向資本市場的道路上，把控“走得快”與“走得穩(wěn)”之間的平衡點，合規(guī)、風(fēng)險、內(nèi)控的緊密結(jié)合是持續(xù)提升的重要助力。

醫(yī)院風(fēng)險與內(nèi)控管理政策及發(fā)展沿革

國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕31號），進一步推動醫(yī)院開展風(fēng)險防控工作。

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的下發(fā)取代了《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）的通知》?？v觀醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部控制發(fā)展歷程，過去醫(yī)療體系以公立醫(yī)院為主，關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制的話題也與行政事業(yè)單位的相關(guān)規(guī)范不可分割。早在2008年，財政部就曾下發(fā)過《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，隨后又于2012年頒布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基本規(guī)范（試行）》，2015年~2017年先后通過《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作的通知》、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度（試行）》三個文件，推進行政事業(yè)單位落實內(nèi)部控制建設(shè)的要求。

如今，醫(yī)院的內(nèi)部控制不再局限于直接的職能條線控制，包括醫(yī)療質(zhì)量、物價管理、醫(yī)聯(lián)體、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、科研與教學(xué)管理等業(yè)務(wù)領(lǐng)域均納入風(fēng)險內(nèi)控的范疇。這對醫(yī)院的精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展提供了重要的抓手，在醫(yī)院的風(fēng)險評估、授權(quán)管控、流程再造、內(nèi)控評價、合規(guī)管理、經(jīng)濟運營水平提升等方面，提供了重要的方法論支撐。

畢馬威為醫(yī)院提供風(fēng)險管理洞察及解決方案攜手助力醫(yī)院（集團）蓬勃發(fā)展

1、醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險與合規(guī)管理服務(wù)

基于對醫(yī)療機構(gòu)的外部監(jiān)管政策以及醫(yī)療機構(gòu)自身的戰(zhàn)略定位與內(nèi)部管理要求，畢馬威致力于醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險與合規(guī)管理服務(wù)，為醫(yī)療機構(gòu)打造融合風(fēng)險、內(nèi)控、授權(quán)為一體的大合規(guī)體系，通過合規(guī)體系構(gòu)建，全面風(fēng)險管理，內(nèi)部控制建設(shè)、飛行檢查等工作，確保醫(yī)療機構(gòu)的日常運營符合外法內(nèi)規(guī)的相關(guān)要求，避免合規(guī)風(fēng)險。

2、醫(yī)療集團管控服務(wù)

基于醫(yī)療集團的戰(zhàn)略定位，畢馬威致力于醫(yī)療集團管控、組織及績效轉(zhuǎn)型服務(wù)，通過管控要素的梳理，重塑核心職能及支撐職能。通過組織架構(gòu)及職能優(yōu)化，協(xié)助集團重塑組織職能及流程化落地。畢馬威旨在通過價值總部的構(gòu)建，明確集團的定位，通過集團的價值賦能及運營協(xié)同，充分指導(dǎo)下屬醫(yī)院的風(fēng)險管理。

通過戰(zhàn)略解碼，確認醫(yī)院未來重點發(fā)展業(yè)務(wù)，在優(yōu)化過程中，資源重點傾斜到重點發(fā)展的區(qū)域布局、專科建設(shè)以及智慧醫(yī)療的布局，確保資源協(xié)同并通過流程支持戰(zhàn)略落地。流程梳理過程中，通過端到端理念的貫通，建立面向內(nèi)/外部客戶、面向戰(zhàn)略的流程體系，減少部門壁壘，提升流程效率。

3、醫(yī)療行業(yè)專項風(fēng)險應(yīng)對

基于醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨的重大風(fēng)險以及醫(yī)療機構(gòu)自身運營管理需要，畢馬威致力于醫(yī)療行業(yè)專項風(fēng)險應(yīng)對服務(wù)，對重大專項風(fēng)險進行梳理與評估，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際運營管理情況，提出可執(zhí)行，可落地的專項風(fēng)險應(yīng)對方案，并協(xié)助應(yīng)對方案的落地工作，以幫助醫(yī)療機構(gòu)有效管理與應(yīng)對相關(guān)風(fēng)險。

醫(yī)院物資涉及的種類繁多，主要可分為固定資產(chǎn)（房屋建筑、大型醫(yī)療設(shè)備）、耗材、藥品、設(shè)備、試劑、資金、其他資產(chǎn)等。在醫(yī)院的運營成本中，醫(yī)療成本占九成，其中藥品和衛(wèi)生材料成本超過醫(yī)療成本的一半以上，藥品和耗材取消加成后變?yōu)榧兂杀?，已成為醫(yī)院成本管控的重點。隨著三級醫(yī)院診療難度的不斷提升，以及醫(yī)療新技術(shù)、新療法、新項目的開展和醫(yī)用耗材的更新?lián)Q代，衛(wèi)生材料成本上升趨勢明顯，是醫(yī)療成本管控的重中之重。

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